医療機関の方へ

当院へ内視鏡検査をご紹介くださる医療機関の方へ

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約して頂くための内視鏡検査依頼票(診療情報提供書)のフォームです。
プリントアウトして頂き、必要事項をご記入の上、当院までFAXして頂ければ幸いです。

FAX送信先:06-6623-2252 

胃カメラは、当日の検査にも対応しています。お気軽にご相談ください。

内視鏡検査依頼票ダウンロード

検査ご依頼の流れ

必ず当院の内視鏡検査についてをお読みください。

01

依頼票の記入

内視鏡検査依頼票(診療情報提供書)をダウンロードしてください。
依頼票はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入下さい。

内視鏡検査依頼票ダウンロード

02

依頼票の送信

FAXにてご連絡ください。

FAX送信先:06-6623-2252

検査日程のご希望は検査受付時間内でお願いいたします。

03

当院より予約票の送付

予約が取れましたら当院より予約票をFAXにて送付致します。
予約票を患者様へお渡しください。

当院の内視鏡検査について

当院では鎮静剤を使用した内視鏡検査を推奨しておりますが、患者様のご希望により、鎮静剤を使用せずに検査することも可能です。

胃カメラに関して

経鼻・経口どちらも対応可能です。
※鼻腔が狭く内視鏡が通らない場合、経口にて胃カメラを実施いたします。

ピロリ菌の検査を希望される場合、PPI薬を4週間休止して頂く必要がありますので患者様への説明お願いいたします。
症状により休薬が不可能な場合は当日のピロリ菌検査の正確性が下がることを患者様にお伝えください。

大腸カメラに関して

検査予約日の3日前(※抗血栓薬服用中の方は1週間前)までに1度当院を受診して頂く必要があります。この受診に関して予約は不要ですので診療時間内にご来院ください。

抗血栓薬を服用中の方で、休薬が出来ない方の検査に関して
患者様の安全を第一に考えております。出血が止まらなくなる可能性が高い為、ポリペクトミー・EMR・組織検査が出来ない可能性があります。
その場合、大腸の観察のみになりますのでご了承下さい

検査時間に関して
胃カメラ約15分、大腸カメラ約30分でご予約をお取りしております。(胃・大腸カメラ30分)
鎮静剤を使用しますと、検査後1時間~1時間半ほど当院でお休み頂きます。(個人差があるため時間は多少前後します。)
鎮静剤について
鎮静剤を使用する場合、検査当日中の自動車・バイク・自転車の運転を控えて頂いております。
また、わずかながら効果が残る可能性がある為、当日検査後に重要なご予定のある方は日程の変更をお勧めいたします。